Höchstsätze GOÄ – was die Krankenzusatzversicherung stationär leisten muss

Was sind Höchstsätze GOÄ? Einfach erklärt

Steht bei dir ein Arztbesuch an, der als Privatleistung abgerechnet wird – sei es, weil du privatversichert bist oder eine Zusatzleistung in Anspruch nimmst? Dann begegnest du früher oder später der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Sie ist die Grundlage, nach der Ärzte ihre Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen.

Die GOÄ legt für jede medizinische Leistung einen Grundpreis fest. Je nach Aufwand, Schwierigkeit und Zeit kann dieser Grundpreis aber mit einem Faktor multipliziert werden. Hier kommen die Höchstsätze ins Spiel:

• Der Regelsatz liegt beim 2,3-fachen des Grundpreises. Dieser wird für Behandlungen angesetzt, die dem üblichen Schwierigkeitsgrad entsprechen.
• Der Höchstsatz liegt beim 3,5-fachen des Grundpreises. Diesen kann der Arzt abrechnen, wenn die Behandlung besonders zeitaufwendig, schwierig oder unter ungewöhnlichen Umständen erfolgte.

Der Arzt muss die Anwendung des Höchstsatzes in deiner Rechnung begründen. Das gibt dir als Patient Transparenz und ihm die Möglichkeit, besonderen Aufwand gerecht abzurechnen.

Warum gibt es diese Faktoren bei der GOÄ?

Stell dir vor, du hast eine ganz normale Routineuntersuchung. Der Aufwand dafür ist kalkulierbar. Was aber, wenn es sich um eine seltene Erkrankung handelt, die eine besonders intensive Diagnose erfordert? Oder wenn der Arzt für eine Operation deutlich länger im Einsatz ist, weil unerwartete Komplikationen auftreten?

Genau für solche Fälle gibt es die Möglichkeit, höhere Faktoren bis zum Höchstsatz anzusetzen. Sie sollen den Mehraufwand und die besondere Expertise des Arztes fair vergüten. Das System sorgt dafür, dass Ärzte auch komplexe Fälle angemessen abrechnen können, ohne Verluste zu machen.

Ein praktisches Beispiel

Nehmen wir an, du benötigst eine bestimmte diagnostische Untersuchung. Die GOÄ sieht dafür einen Grundwert von 100 Euro vor.

• Regelfall: Bei einem unkomplizierten Verlauf rechnet der Arzt den Regelsatz ab. Du zahlst 100 Euro x 2,3 = 230 Euro.
• Höchstsatz-Fall: Wenn die Untersuchung zum Beispiel aufgrund deiner individuellen gesundheitlichen Vorgeschichte extrem schwierig oder besonders zeitintensiv war, kann der Arzt den Höchstsatz anwenden. Dann zahlst du 100 Euro x 3,5 = 350 Euro. Der Arzt muss in diesem Fall die besondere Begründung für den höheren Faktor auf der Rechnung vermerken.

Was bedeutet das für deine Rechnung?

Wenn du eine private Krankenversicherung oder eine stationäre Krankenzusatzversicherung hast, ist es wichtig, die Bedingungen deines Tarifs zu kennen. Viele Tarife übernehmen GOÄ-Leistungen bis zum Höchstsatz, also dem 3,5-fachen. Es gibt aber auch Tarife, die nur bis zum Regelsatz oder sogar noch darunter leisten. Das kann schnell teuer werden, wenn der Arzt den Höchstsatz berechtigt anwendet und deine Versicherung nicht voll zahlt.

Wir helfen dir gerne weiter

Die Welt der GOÄ und Arztrechnungen kann kompliziert wirken. Gerade in Mannheim und der Rhein-Neckar-Region gibt es viele ausgezeichnete Ärzte und Kliniken. Damit du bei deiner nächsten Arztrechnung keine böse Überraschung erlebst, stehen wir dir zur Seite.

Hast du Fragen zu deinen Versicherungsleistungen im Zusammenhang mit der GOÄ oder möchtest du sicherstellen, dass dein Versicherungsschutz im Ernstfall auch Höchstsätze abdeckt? Dann sprich uns an!

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Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine individuelle Beratung. Die konkreten Leistungen richten sich immer nach den jeweiligen Versicherungsbedingungen.

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