Kontrolle der Pflegebedürftigkeit durch den Versicherer in der Pflegezusatzversicherung

Warum Nachprüfungen stattfinden und wie sich der Zustand verbessern kann

Wer pflegebedürftig wird, erhält Leistungen aus der privaten Pflegezusatzversicherung. Doch dieses Geld fließt meist nicht automatisch und bedingungslos bis an das Lebensende. Versicherungsgesellschaften behalten sich vertraglich das Recht vor, regelmäßig zu prüfen, ob die Voraussetzungen für den versicherten Pflegegrad überhaupt noch vorliegen.

Warum und wie die Kontrolle stattfindet

Nach einem schweren Unfall oder einer schweren Erkrankung kann die Pflegebedürftigkeit anfangs sehr hoch sein. Durch intensive Therapien, Medikamente oder eine erfolgreiche Rehabilitation kann sich der gesundheitliche Zustand eines Menschen jedoch wieder verbessern. Für den Versicherer bedeutet das: Die rechtliche Pflicht zur Auszahlung der Pflegeleistung kann sich verringern oder sogar komplett entfallen.

In der Praxis nutzen die Gesellschaften im Wesentlichen zwei Wege, um den aktuellen Zustand der versicherten Person zu kontrollieren.

1. Nachweise anfordern. Der Versicherer verlangt in bestimmten Abständen aktuelle Berichte der behandelnden Ärzte oder fordert das offizielle Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) an. Das geschieht meist in einem Rhythmus von ein bis zwei Jahren.

2. Gesetzliche Meldepflicht des Versicherten. In den Versicherungsbedingungen ist fast immer geregelt, dass du jede gesundheitliche Besserung unverzüglich an den Versicherer melden musst. Wer eine deutliche Verbesserung verschweigt, aber weiterhin Leistungen bezieht, riskiert erhebliche Rückforderungen.

Die entscheidenden Unterschiede im Kleingedruckten

Bei der Kontrolle trennt sich in den Tarifen die Spreu vom Weizen. Leistungsstarke Bedingungen verzichten komplett auf eine eigene, erneute Untersuchung durch Gutachter der Versicherung, sobald die gesetzliche Pflegekasse den Pflegegrad bereits offiziell bestätigt hat. Sie schließen sich einfach der staatlichen Bewertung an.

Schwächere Tarife hingegen behalten sich das Recht vor, dich zu eigenen medizinischen Gutachtern zu schicken. Das kann im Ernstfall zu widersprüchlichen Ergebnissen und langem Streit führen. Hier bei uns im Raum Mannheim sehen wir in der Beratung häufig, dass dieser Punkt beim schnellen Online-Vergleich völlig übersehen wird.

Mein Tipp:

Achte beim Vergleich einer Pflegezusatzversicherung unbedingt darauf, dass der private Versicherer den Pflegegrad der gesetzlichen Pflegeversicherung ohne Wenn und Aber anerkennt. Wenn die Gesellschaft das Recht hat, dich zu eigenen Gutachtern zu schicken, bedeutet das im Ernstfall oft großen bürokratischen Stress. Solche zusätzlichen Hürden kann man in einer ohnehin emotional und körperlich anstrengenden Lebensphase absolut nicht gebrauchen.

Im gemeinsamen Gespräch analysieren wir die Bedingungen der verschiedenen Anbieter im Detail. Wir klären, welche Verträge auf eigene Nachprüfungen verzichten und wie die Meldepflichten im Detail geregelt sind, damit du im Ernstfall die vereinbarte Unterstützung ohne Verzögerung erhältst.

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Quellen

• Infoblatt zur Pflegezusatzversicherung – Bund der Versicherten

Dieser Artikel dient lediglich als allgemeine Information und ersetzt keine individuelle Beratung zu deiner persönlichen Situation.